Preparare una RSA a una verifica dei requisiti di accreditamento non coincide con il controllo finale dei documenti presenti in archivio. Procedure, organigrammi, registrazioni, piani e verbali sono certamente necessari quando previsti, ma il loro semplice possesso non consente, da solo, di concludere che il requisito al quale si riferiscono sia effettivamente applicato.
Nella pratica, la questione è più articolata. Occorre verificare se quanto dichiarato nei documenti corrisponda all’organizzazione reale della struttura, se le responsabilità siano chiaramente attribuite, se i processi vengano svolti secondo le modalità definite e se sia possibile ricostruirne l’attuazione attraverso evidenze coerenti.
È su questa corrispondenza che dovrebbe concentrarsi una parte importante della preparazione alla verifica dell’accreditamento istituzionale di una RSA.
Un documento, in altri termini, acquista valore ai fini della verifica quando è possibile comprendere a quale requisito risponde, quale processo disciplina e quali elementi consentono di riscontrarne l’applicazione.
Autorizzazione e accreditamento: due livelli da tenere distinti
Prima di entrare nel merito della verifica è opportuno chiarire una distinzione che ha conseguenze concrete anche nell’organizzazione della struttura.
Il D.Lgs. 502/1992 disciplina separatamente l’autorizzazione alla realizzazione e all’esercizio delle strutture sanitarie e sociosanitarie e l’accreditamento istituzionale. La disciplina regionale pugliese mantiene questa distinzione: l’accreditamento riguarda strutture autorizzate ed è subordinato, tra le altre condizioni previste, alla rispondenza a ulteriori requisiti di qualificazione.
Autorizzazione all’esercizio e accreditamento istituzionale non sono quindi termini intercambiabili e non identificano due modi diversi di indicare la medesima condizione.
La distinzione diventa particolarmente importante quando si effettua una ricognizione interna. Prima di domandarsi se un requisito sia soddisfatto occorre sapere da quale disciplina derivi e a quale livello appartenga. Diversamente si rischia di riunire in un’unica checklist prescrizioni con presupposti e finalità differenti.
Anche per questo una generica “checklist dei requisiti delle RSA” ha un’utilità limitata se non viene prima definito con precisione il campo di applicazione.
Quale RSA? Il perimetro viene prima della verifica
La denominazione RSA comprende realtà che non possono essere trattate come se fossero soggette indistintamente allo stesso insieme di requisiti.
Nel quadro pugliese, il Regolamento Regionale 21 gennaio 2019, n. 4 disciplina l’assistenza residenziale e semiresidenziale rivolta ai soggetti non autosufficienti, comprendendo le relative tipologie di RSA e Centri Diurni. Il Regolamento Regionale 21 gennaio 2019, n. 5 riguarda invece l’assistenza residenziale e semiresidenziale destinata alle persone con disabilità. A queste si aggiungono le discipline riferite ad altre specifiche tipologie assistenziali.
La prima attività seria di riesame, pertanto, non consiste nell’aprire una cartella e controllare quanti documenti siano presenti. Consiste nell’identificare correttamente tipologia della struttura, regime applicabile e requisiti vigenti.
È una distinzione che può sembrare preliminare rispetto al lavoro operativo, ma dalla sua correttezza dipende tutto ciò che segue.
Una volta definito il perimetro, la verifica può essere condotta sui requisiti effettivamente pertinenti alla struttura, evitando sia controlli inutili sia, soprattutto, l’omissione di elementi applicabili.
Dal requisito alla sua applicazione nell’organizzazione
La parte più delicata comincia quando il requisito deve essere confrontato con il funzionamento effettivo della RSA.
Consideriamo, in termini generali, un requisito che coinvolga l’organizzazione di un determinato processo. La presenza di una procedura può dimostrare che la struttura ha stabilito come quel processo debba essere gestito. Non dimostra necessariamente, da sola, che le attività vengano eseguite secondo quanto previsto.
Per effettuare una verifica più sostanziale occorre ricostruire la relazione tra alcuni elementi:
requisito → responsabilità → processo → modalità di gestione → evidenza → mantenimento.
Questa sequenza non costituisce un ulteriore requisito previsto dalla normativa, né deve essere interpretata come un modello ufficiale di accreditamento. È semplicemente una lente di lettura che consente di interrogare in modo ordinato l’organizzazione.
Di fronte a un requisito, ad esempio, dovrebbe essere possibile stabilire chi ne presidia l’applicazione. L’attribuzione formale delle responsabilità dovrebbe trovare corrispondenza nell’organizzazione effettiva e nelle attività svolte.
Occorre poi individuare il processo nel quale il requisito trova concreta attuazione. A seconda dei casi, le relative evidenze potranno essere rintracciate nelle registrazioni, negli atti organizzativi, nei flussi informativi, nelle attività assistenziali documentate, nei controlli effettuati o nei risultati del monitoraggio.
La natura dell’evidenza dipende evidentemente dal requisito. Sarebbe quindi sbagliato trasformare questo ragionamento nella regola secondo cui “a ogni requisito deve corrispondere un documento”.
La domanda più corretta è: attraverso quali elementi la struttura è in grado di dimostrare che quel requisito viene effettivamente governato?
Perché l’evidenza non coincide sempre con il documento
Questo aspetto emerge con particolare chiarezza nella stessa architettura istituzionale dell’accreditamento.
AReSS Puglia mette a disposizione specifiche griglie di autovalutazione articolate secondo criteri, requisiti ed evidenze. Le evidenze vengono lette attraverso le fasi del ciclo PDCA — pianificazione, attuazione, verifica e miglioramento — coerentemente con l’impostazione dei manuali regionali.
Anche il modello nazionale AGENAS utilizza una struttura basata su 8 criteri/fattori di qualità, 28 requisiti e 123 evidenze, sviluppata secondo una logica che considera pianificazione, attuazione, misurazione e miglioramento.
Il riferimento nazionale non va però trasformato in una checklist direttamente applicabile a qualsiasi RSA pugliese. AGENAS stessa colloca il modello all’interno di un sistema che deve essere contestualizzato nelle differenti realtà regionali.
Ciò che interessa, dal punto di vista organizzativo, è soprattutto il metodo di lettura.
Se, per esempio, un requisito richiede che una determinata attività venga pianificata, non sarà sufficiente verificare l’esistenza del documento di pianificazione qualora il sistema preveda anche la sua attuazione e il successivo controllo. Allo stesso modo, la presenza di registrazioni non risolve automaticamente la questione se queste non sono coerenti con il processo che dovrebbero documentare.
Documento ed evidenza, quindi, possono coincidere in alcuni casi, ma non sono concetti da utilizzare automaticamente come sinonimi.
La verifica interna dovrebbe cercare soprattutto le incoerenze
Quando la preparazione all’accreditamento viene affrontata esclusivamente sul piano documentale, è relativamente facile concentrarsi sulla presenza o sull’assenza dei singoli elementi e perdere di vista le relazioni tra essi mentre è invece proprio nelle relazioni che possono emergere le criticità più significative.
Una procedura può essere formalmente aggiornata, mentre nella pratica il processo si è evoluto. Una responsabilità può risultare assegnata a una funzione che nel frattempo ha modificato compiti o assetto organizzativo. Un’attività può essere regolarmente svolta ma non produrre l’evidenza prevista. Può accadere anche il contrario: la registrazione esiste, ma non consente di comprendere con sufficiente chiarezza quale attività sia stata effettivamente realizzata.
Non si tratta di presumere che queste situazioni siano presenti nella struttura. Sono esempi del tipo di disallineamento che una buona autovalutazione dovrebbe essere in grado di intercettare.
La questione, per una Direzione sanitaria o per un Responsabile Qualità, diventa quindi meno formale: “quello che abbiamo scritto, quello che facciamo e quello che siamo in grado di dimostrare sono coerenti tra loro?”, una domanda più utile del semplice “abbiamo tutti i documenti?”.
L’autovalutazione come strumento di governo, non come prova generale prima della visita
Nel sistema pugliese l’autovalutazione non è un concetto estraneo al processo di accreditamento. AReSS rende disponibili manuali e griglie che consentono alle strutture di esaminare i requisiti e le relative evidenze secondo l’architettura prevista dal modello regionale.
Utilizzate correttamente, queste griglie possono servire non soltanto a individuare eventuali carenze documentali, ma anche a verificare se esista una corrispondenza tra requisito ed effettiva organizzazione.
È importante, nello stesso tempo, mantenere chiari i ruoli istituzionali.
Il Servizio Qualità e Organismo Tecnicamente Accreditante (QuOTA) di AReSS svolge le attività tecniche e valutative previste nel procedimento per l’accertamento della sussistenza dei requisiti. Il rilascio del provvedimento di accreditamento compete invece ai competenti uffici regionali.
QuOTA non è quindi un organismo di certificazione e l’accreditamento istituzionale di una RSA non deve essere descritto come se fosse una certificazione volontaria.
La precisazione non è soltanto terminologica. Aiuta a leggere correttamente finalità, soggetti e responsabilità dell’intero procedimento.
Il mantenimento dei requisiti cambia il modo di prepararsi
C’è infine un aspetto che incide direttamente sull’approccio organizzativo: l’accreditamento non può essere gestito soltanto in prossimità di una verifica.
La L.R. Puglia n. 9/2017 disciplina la dichiarazione relativa alla permanenza dei requisiti e prevede, nei casi stabiliti dalla legge, una cadenza triennale. Per i soggetti accreditati successivamente alla sua entrata in vigore, il termine decorre dal rilascio dell’accreditamento.
Questo dato deve essere interpretato correttamente: la cadenza triennale della dichiarazione non equivale a dire che ogni RSA riceva necessariamente una visita di verifica ogni tre anni.
La normativa regionale prevede inoltre la possibilità di verificare in ogni momento la permanenza dei requisiti e delle condizioni che hanno determinato l’accreditamento.
Da un punto di vista gestionale, questa impostazione rende poco efficace un sistema nel quale il controllo della conformità venga concentrato nelle settimane precedenti una verifica esterna.
Il tema del mantenimento riguarda piuttosto la capacità di intercettare nel tempo modifiche che possono incidere sui requisiti: cambiamenti organizzativi, responsabilità, procedure, modalità operative e, più in generale, tutti gli elementi rilevanti rispetto al perimetro applicabile alla struttura.
Una procedura corretta nel momento in cui viene approvata può non rappresentare più fedelmente il processo dopo una modifica organizzativa. Allo stesso modo, un sistema documentale completo al momento dell’accreditamento non è necessariamente sufficiente a dimostrare, a distanza di tempo, la permanenza di tutti i requisiti.
Come impostare un riesame realmente utile prima della verifica
Per una RSA già accreditata, o impegnata in un procedimento di accreditamento, il riesame dovrebbe quindi mettere in relazione tre livelli: quadro applicabile, organizzazione effettiva ed evidenze disponibili.
Non serve creare documenti aggiuntivi quando quelli esistenti sono adeguati. Anzi, aumentare la quantità della documentazione senza una reale esigenza può rendere più difficile mantenerla coerente con l’operatività.
Serve piuttosto poter ricostruire, per ciascun requisito pertinente, una catena logica sufficientemente chiara.
Quale disposizione stiamo applicando? Quale requisito ne deriva per questa specifica tipologia di RSA? Chi lo presidia? In quale processo trova attuazione? La documentazione descrive ciò che accade effettivamente? Quali elementi ne dimostrano l’applicazione? Come viene controllata nel tempo la permanenza della condizione richiesta?
Non tutte queste domande avranno necessariamente una risposta contenuta in un singolo documento. Ed è proprio questo il motivo per cui la preparazione all’accreditamento richiede una lettura organizzativa e non soltanto documentale.
Il risultato atteso da un riesame ben impostato non è un archivio più voluminoso. È una struttura nella quale sia possibile ricostruire con chiarezza come un requisito applicabile viene tradotto nel funzionamento dell’organizzazione e attraverso quali evidenze tale applicazione può essere verificata.
Per una RSA, questa è probabilmente la differenza più importante tra preparare i documenti per una verifica e governare realmente i requisiti di accreditamento.
I principali dubbi legati all’accreditamento di un RSA
- Autorizzazione all’esercizio e accreditamento istituzionale di una RSA sono la stessa cosa? No. Sono istituti distinti. L’accreditamento istituzionale riguarda strutture già autorizzate e richiede la sussistenza delle ulteriori condizioni previste dalla normativa nazionale e regionale applicabile.
- Esiste un’unica checklist dei requisiti di accreditamento per tutte le RSA pugliesi? No. Prima di individuare i requisiti occorre determinare la specifica tipologia di struttura e la disciplina applicabile. Utilizzare indistintamente la stessa checklist per tutte le RSA può portare a considerare requisiti non pertinenti o a trascurarne altri effettivamente applicabili.
- Chi svolge la valutazione tecnica per l’accreditamento in Puglia? Il Servizio Qualità e Organismo Tecnicamente Accreditante (QuOTA) di AReSS svolge le attività tecniche e valutative previste dal procedimento. Il provvedimento di accreditamento è di competenza dei competenti uffici regionali.
- La verifica di una RSA accreditata avviene ogni tre anni? Non è corretto far coincidere automaticamente la cadenza triennale prevista per la dichiarazione sulla permanenza dei requisiti con una visita obbligatoria ogni tre anni. La disciplina regionale prevede inoltre la possibilità di verificare la permanenza dei requisiti e delle condizioni di accreditamento.
Mantenere l’accreditamento significa tenere allineata la struttura
Una verifica interna ben condotta dovrebbe permettere di capire se la documentazione disponibile descrive ancora correttamente il funzionamento della RSA.
È un aspetto tutt’altro che scontato. Nel tempo possono cambiare responsabilità, personale, procedure, modalità assistenziali e assetti organizzativi. Può quindi accadere che una procedura non rappresenti più esattamente il processo adottato oppure, al contrario, che una modifica introdotta nella pratica non sia stata ancora recepita nella documentazione e nelle relative registrazioni.
Sono proprio questi disallineamenti a meritare attenzione.
Per questo il mantenimento dei requisiti richiede verifiche che non siano concentrate esclusivamente in prossimità di un controllo esterno. L’autovalutazione può essere utilizzata periodicamente per confrontare quanto previsto dalla disciplina applicabile con l’assetto effettivo della struttura e con le evidenze disponibili.
Alla fine del riesame, la Direzione dovrebbe avere un quadro sufficientemente chiaro di tre aspetti: quali requisiti risultano correttamente presidiati, dove esistono elementi da approfondire e quali interventi devono essere programmati.
È un risultato molto più utile della semplice conferma che i documenti siano presenti.
Un controllo preliminare può far emergere ciò che la sola revisione documentale non mostra
Quando la struttura è prossima a una verifica, oppure quando sono intervenuti cambiamenti organizzativi significativi, può essere opportuno effettuare una ricognizione più approfondita.
In questi casi AS.CO. Formazione può affiancare la Direzione nell’analisi del quadro applicabile e nella verifica della sua corrispondenza con l’organizzazione della struttura. L’attività consente di esaminare i requisiti pertinenti, confrontarli con processi e documentazione esistenti e individuare gli aspetti sui quali può essere necessario intervenire.
Non si tratta di garantire l’esito dell’accreditamento, che dipende dalle valutazioni e dai procedimenti previsti dalla normativa. Il valore dell’attività preliminare sta nel fornire alla struttura una lettura più chiara del proprio stato di conformità e delle eventuali aree da presidiare.
Per approfondire la situazione della tua struttura, i consulenti di AS.CO. Formazione sono a tua disposizione per un Check-up di Conformità sui requisiti di accreditamento applicabili.
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